Tabla medica

Tabla de abreviaturas médicas

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención médica de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Algunas de las informaciones que se incluyen en las notas de evolución son:

Cuadros médicos en línea

¿Alguien más se cansa del papeleo? De vez en cuando, cuando estoy un poco agotada, trabajo demasiados turnos de noche, o simplemente me siento un poco perezosa, el papeleo asociado a mi trabajo como enfermera puede parecer abrumador. Hay recetas que escribir, notas de trabajo que firmar y análisis que revisar, por no hablar de completar los historiales de los pacientes que veo a lo largo del día.

Aunque la mayoría de estas tareas de “papeleo” se han convertido recientemente en electrónicas, el “trabajo informático”, por así decirlo, me resulta igualmente agotador. Cuando estos sentimientos de frustración aumentan, o la clínica o el hospital se llenan de trabajo, la elaboración de los historiales suele ser lo primero que dejamos pasar. A medida que aumenta la presión en nuestras consultas a lo largo del día, solemos dejar de lado los historiales para completarlos más tarde, escribimos de forma descuidada o abreviamos nuestra documentación. Incluso con las historias clínicas electrónicas, la documentación puede verse afectada. Sin embargo, tomar atajos en los historiales médicos puede tener graves consecuencias.

Si todavía utiliza gráficos en papel, la legibilidad es un problema importante.    Puede tener un impacto significativo en la cantidad que se paga. Cualquier parte de la historia clínica que no se pueda leer probablemente no se tendrá en cuenta. Por no mencionar que los gráficos ilegibles no son tan útiles para protegerle en caso de que surja un problema de responsabilidad.

Notas del cuadro médico

Este artículo trata sobre la documentación de la historia clínica de un paciente. Para la historia clínica digital, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de “notas” introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].

Definición de cuadro médico

Para tener acceso inmediato a una versión electrónica de su historia clínica, cree una cuenta seleccionando el enlace de registro que aparece a continuación. Una vez que su cuenta esté configurada, podrá ver su expediente en línea en cualquier momento.

Antes de finalizar su estancia con nosotros o al ser dado de alta, puede solicitar una copia de su historial médico. IU Health guarda los registros médicos durante un mínimo de ocho años. Las historias clínicas pueden entregarse por correo electrónico, en CD o en papel.

Antes de finalizar su estancia con nosotros o al ser dado de alta, puede solicitar una copia de su historial médico. IU Health guarda las historias clínicas durante un mínimo de ocho años. Las historias clínicas pueden entregarse por correo electrónico, en CD o en papel.